中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
【 公 共 场 所 】
编号 鲁 卫 公 证 字（ ）第370112- 号
申请单位 (公章)
申请日期 年 月 日
填 写 说 明
1、 本申请书由申请者填写后交历城区政务服务中心总受理窗口。
2、 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无” 字或“-----”填写。
3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、 申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。
5、 除申请表及检验报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。
本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
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申 请 单 位 |
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经 济 性 质 |
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单 位 负责人 |
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手机 |
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法 定 代表人 |
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手机 |
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单 位 地 址 |
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固 话 |
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固定资产（万元） |
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使 用 面积(㎡) |
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职 工 人 数 |
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应体检 人 数 |
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楼层数 |
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房间数 |
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床位数 |
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理发 椅数 |
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原卫生 许可证号
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申请许可项目：¨宾馆 ¨旅店 ¨招待所 公共场所； ¨公共浴室 公共场所； ¨理发店 ¨美容店（医疗美容除外） 公共场所； ¨游泳场（馆） 公共场所； ¨商场（店） ¨书店 ¨影剧院 ¨录像厅（室） ¨舞厅 ¨音乐厅 ¨游艺厅（室） ¨展览馆 ¨博物馆 ¨美术馆 ¨图书馆 公共场所； ¨候诊室¨候车（机、船）室 公共场所
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所需申报材料： 公 共 场 所 实行告知承诺的公共场所经营者提出申请时应提供以下资料： 1、公共场所卫生许可申请表； 2、法人主体资格证明材料（工商营业执照或民办非企业单位登记证书、事业单位法人证书）； 3、法定代表人或者负责人身份证复印件、授权委托书及受委托人身份证（委托办理）； 4、公共场所卫生行政许可告知承诺书； 5、公共场所卫生行政许可告知书； 6、图纸：场所布局平面图（需标注标明面积、各功能间名称、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置； 7、公共场所一年内的主要卫生指标符合卫生标准的检测报告（由具有资质认定的检验机构提供）； 8、公共场所卫生管理制度；9、从业人员名单及健康证； 10、原卫生许可证正、副本（换证单位）。 * 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档 注：请在所提供资料前的□内打“√” |
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卫生设施：
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受理申请书日期： 年 月 日
受理人签名： |
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行政审批局意见 |
签名：
年 月
日
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现场监督 意 见 |
经办监督员签名：
年
月
日
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审批许可项目：
（公章）
年 月 日 |
发证日期 ： 年 月 日 编
号：鲁卫公证字（ ）第370112-- 号 有 效 期： 年 月 日至 年 月 日 |
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