山东省“多证合一”涉企证照事项申请书
依据《山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发[2017]41号文件推进“多证合一”改革的实施意见》，本企业在提交有关企业(个体工商户/农民专业合作社)登记（备案）申请书时，持本申请书申请办理需要的涉企证照事项。同意将本企业登记信息和本申请书补充填报的相关信息共享至涉企证照事项的所属部门，并承诺所填报信息真实、有效。
企业(个体工商户/农民专业合作社)盖章:
法定代表人（执行事务合伙人/负责人/投资人）签字:
申请日期： 年 月 日
注：1.设立登记同时提交该申请书的，可由拟任法定代表人（执行事务合伙人/负责人/投资人）签字，企业不需盖章。
2.请在申请“多证合一”证照事项目录（附件1）中勾选拟申请的事项,可多选。
3.设立登记及相关信息变更填写附件2.
4.根据申请事项勾选、填写附件3。可以只打印与申请事项有关的内容。
附件1
申请“多证合一”证照事项目录
| 序号 |
事项名称 |
实施部门 |
勾选 |
| 1 |
废旧金属收购业备案 |
公安部门 |
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| 2 |
公章刻制备案 |
公安部门 |
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| 3 |
开锁业备案 |
公安部门 |
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| 4 |
娱乐场所备案 |
公安部门 |
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| 5 |
单位办理住房公积金缴存登记 |
住房城乡建设部门 |
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| 6 |
道路客运经营者设立分公司备案 |
交通运输部门 |
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| 7 |
道路货运经营者设立分公司备案 |
交通运输部门 |
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| 8 |
从事船舶代理业务备案 |
交通运输部门 |
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| 9 |
从事水路旅客运输代理业务备案 |
交通运输部门 |
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| 10 |
从事水路货物运输代理业务备案 |
交通运输部门 |
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| 11 |
道路货物运输和货运站经营者变更名称、地址等备案 |
交通运输部门 |
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| 12 |
机动车驾驶员培训机构变更名称、法定代表人等事项备案 |
交通运输部门 |
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| 13 |
道路危险货物运输企业或者单位变更名称、法定代表人、地址工商登记事项的备案 |
交通运输部门 |
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| 14 |
机动车维修经营者变更名称、法定代表人等事项的备案 |
交通运输部门 |
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| 15 |
农作物种子生产经营分支机构备案 |
农业农村部门 |
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| 16 |
再生资源回收经营者备案 |
商务部门 |
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| 17 |
二手车经营主体备案 |
商务部门 |
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| 18 |
从事艺术品经营活动的经营单位备案 |
文化和旅游部门 |
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| 19 |
互联网上网服务营业场所经营单位变更(仅限于变更名称、法定代表人或者主要负责人、注册资本)备案 |
文化和旅游部门 |
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| 20 |
互联网上网服务营业场所经营单位注销备案 |
文化和旅游部门 |
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| 21 |
设立出版物出租企业或者其他单位、个人从事出版物出租业务备案 |
广播电视部门 |
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| 22 |
音像制品零售单位变更备案 |
广播电视部门 |
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| 23 |
音像制品零售单位注销备案 |
广播电视部门 |
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| 24 |
成立体育经营实体或变更名称、场所、法定代表人、经营范围等的告知 |
体育部门 |
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| 25 |
煤炭经营企业备案 |
能源部门 |
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| 26 |
原产地证企业备案 |
出入境检验检疫部门 |
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| 国际贸易促进部门 |
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| 27 |
粮油仓储企业备案 |
粮食主管部门 |
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| 28 |
保安服务公司分公司备案 |
公安部门 |
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| 29 |
资产评估机构及其分支机构备案 |
财政部门 |
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| 30 |
劳务派遣单位设立分公司备案 |
人社部门 |
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| 31 |
房地产经纪机构及其分支机构备案 |
住建部门 |
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| 32 |
工程造价咨询企业设立分支机构备案 |
住建部门 |
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| 33 |
物业服务企业及其分支机构备案 |
住建部门 |
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| 34 |
国际货运代理企业备案 |
商务部门 |
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| 35 |
外商投资企业商务备案受理 |
商务部门 |
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| 36 |
《海关进出口货物收发货人备案（含报关报检资质）》 |
海关部门 |
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| 37 |
旅行社服务网点备案登记证明 |
文化和旅游部门 |
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| 38 |
气象信息服务企业备案 |
气象管理部门 |
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附件2
“多证合一 ”政府部门共享信息表
| 财务负责人信息 |
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| 姓 名 |
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固定电话 |
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| 移动电话 |
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电子邮箱 |
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| 身份证件类型 |
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身份证件号码 |
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| 其他信息 |
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| 生产经营地 |
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| 核算方式 |
□独立核算 □非独立核算 |
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| 从业人数 |
人 |
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附件3
以下内容根据实际经营需要勾选和填报
| □ 粮食仓储企业备案 |
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| 经营范围（可多选） |
□粮油仓储 □粮食仓储 □食用油仓储 |
| □ 保安服务公司分公司备案 |
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| 经营范围（可多选） |
□门卫 □巡逻 □守护 □押运 □随身护卫 □安全检查 □安全技术防范 □安全风险评估服务 注：（限分公司勾选，且隶属公司应有此经营范围）
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| □ 资产评估机构及其分支机构备案 |
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| 经营范围（单选） |
□资产评估 □资产评估专业服务 |
| □ 物业服务企业及其分支机构备案 |
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| 经营范围（可多选） |
□物业服务 □物业管理 |
| □ 设立出版物出租企业或者其他单位、个人从事出版物出租业务备案 |
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| 经营范围（可多选） |
□图书出租 □报纸出租 □期刊出租 □音像制品出租 □电子出版物出租 |
| □ 农作物种子生产经营分支机构备案 |
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| 分支机构名称 |
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| 种子生产经营区域 |
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| 设立企业的种子生产经营许可证编号 |
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| 经营范围（单选） |
□生产经营农作物种子 注：（限分公司勾选，且隶属公司应有此经营范围） |
| □ 原产地证企业备案 |
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| 企业中文名称 |
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| 企业英文名称 |
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| □ 劳务派遣单位设立分公司备案 |
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| 隶属公司劳务派遣经营许可证编号 |
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| 隶属公司劳务派遣经营许可机关 |
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| 经营范围（单选） |
□劳务派遣 注：（限分公司勾选，且隶属公司应有此经营范围并已办理劳务派遣行政许可） |
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| □ 房地产经纪机构及其分支机构备案 |
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| 房地产经纪专业人员姓名 |
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| 身份证号 |
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| 房地产经纪专业人员职业资格证书管理号 |
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| 房地产经纪专业人员登记证书登记号 |
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| 经营范围（可多选） |
□房地产中介服务 □房地产经纪服务 □房地产居间代理服务 |
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| □ 工程造价咨询企业设立分支机构备案 |
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| 造价工程师姓名 |
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| 身份证号 |
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| 造价工程师注册证书编号 |
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| 造价工程师注册证书有效期 |
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| 经营范围（单选） |
□工程造价专业咨询服务 注：（限分公司勾选，且隶属公司应有此经营范围） |
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| □ 再生资源回收备案 |
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| 联络员职务 |
（该联络员所指为本申请书附表4中联络员） |
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| 营业面积（平方米） |
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网点数（个） |
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| 企业性质（单选） |
□国有控股 □集体控股 □私人控股 □港澳台商控股 □外商控股 |
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| 企业总资产（万元） |
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固定资产净值 （万元） |
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| 从业人员（人） |
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其中：大专以上人数（人）● |
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| 污水处理（台/套）● |
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运输车辆（台/套）● |
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| 打包机（台/套）● |
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分拣设备（台/套）● |
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| 消防设施（台/套）● |
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剪切工具（台/套）● |
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| 其他设备（台/套）● |
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| 经营范围（单选） |
□再生资源回收（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目） □再生资源回收、加工（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目） |
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| □ 国际货运代理企业备案 |
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| 业务类型范围 —运输方式 （可多选） |
□海运 □陆运 □空运 |
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| 业务类型范围 —货物类（可多选） |
□一般货物 □国际展品 □过境运输 □私人物品 |
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| 业务类型范围 —服务项目 （可多选） |
□揽货 □托运 □定舱 □仓储中转 □集装箱拼装拆箱 □结算运杂费 □报关 □报验 □保险 □相关短途运输 □运输咨询 |
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| 业务类型范围 —特殊项目 （可多选） |
□ 多式联运 □ 办理国际快递 □ 信件和具有信件性质的物品除外 □ 私人信函及县级以上党政军公文除外 |
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| 企业英文名称 |
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| 经营场所（英文） |
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| 企业电子信箱 |
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联系传真 |
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| 法人机构类别 （单选） |
□企业 □事业单位 □党政机关 □社会团体 □民办非企业单位 □其他组织机构、 |
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| 是否上市（单选） |
□是 |
上市地区 |
□深交所主板 □上交所 □新加坡 □香港 □纳斯达克□纽约交易所 □日本 □英国 □深交所创业板 □新三板 | |
